Tờ khai góp vốn bằng giá trị QSDĐ

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{______________________________}

TỜ KHAI GÓP VỐN BẰNG GIÁ TRỊ QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT

I. PHẦN GHI CỦA CÁC BÊN GÓP VỐN

1. Bên góp vốn bằng giá trị quyền sử dụng đất

Ông (Bà): .............................................................................................. sinh năm...........

- Chứng minh nhân dân số:.....................................do:........................................

cấp ngày:..................tháng………………năm…….....................................................

- Nghề nghiệp:.................................................................................................................

- Địa chỉ thường trú:.......................................................................................................

……………………………………………………………………………………

2. Bên nhận góp vốn

Ông (Bà): ............................................................................................... sinh năm..........

- Chứng minh nhân dân số:...................... do:......................................................

cấp ngày:………………tháng………………….năm................................................

- Nghề nghiệp:.................................................................................................................

- Địa chỉ thường trú:.......................................................................................................

…………………………………………………………………………………….

Hoặc Ông (Bà):...............................................................................................................

- Đại diện cho (đối với tổ chức):..................................................................................

- Địa chỉ:..........................................................................................................................

…………………………………………………………………………………….

- Số điện thoại................................................. Fax...........................................(nếu có)

3. Các bên liên quan

Ông (Bà): .............................................................................................. sinh năm...........

- Chứng minh nhân dân số:........................................... do:....................................

cấp ngày:...................tháng…………………..năm.....................................................

- Nghề nghiệp:.................................................................................................................

- Địa chỉ thường trú:.......................................................................................................

……………………………………………………………………………………

Hoặc Ông (Bà):...............................................................................................................

- Đại diện cho (đối với tổ chức):..................................................................................

- Địa chỉ:..........................................................................................................................

…………………………………………………………………………………….

- Số điện thoại................................................. Fax...........................................(nếu có)

Thửa đất góp vốn

- Diện tích đất góp vốn:............................................................................................ m²

- Loại đất:......................................................... Hạng đất (nếu có) ...............................

- Thửa số:.........................................................................................................................

- Tờ bản đồ số:................................................................................................................

- Thời hạn sử dụng đất còn lại:

- Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số:.................... do..........................................

cấp ngày............... tháng ............... năm……………….

Tài sản gắn liền với đất (nếu có)

..........................................................................................................................................

4. Giá trị quyền sử dụng đất vốn góp:

- Đơn giá: .........................................đ/m²/ (ha)/ năm (hoặc USD/ m²/ha/năm).

(bằng chữ) .............................................................................................. đồng.

- Tổng giá trị góp vốn bằng quyền sử dụng đất (bằng số) ....................đồng. (bằng chữ) ...................................................................................................... đồng

5. Mục đích góp vốn bằng giá trị quyền sử dụng đất:

..........................................................................................................................................

Ngày .......... tháng ......... năm ..........

Bên góp vốn bằng giá trị Quyền Sử Dụng Đất

(Ghi rõ họ và tên, chữ ký, dấu nếu có)

Ngày .......... tháng ......... năm .......

các bên còn lại

(Ghi rõ họ và tên, chữ ký, dấu nếu có)

II. PHẦN GHI CỦA CƠ QUAN NHÀ NƯỚC

1. Xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi có đất góp vốn:

- Về giấy tờ sử dụng:......................................................................................................

..........................................................................................................................................

- Về hiện trạng thửa đất:...............................................................................................

Chủ sử dụng đất:............................................................................................................

Loại đất:..........................................................................................................................

Diện tích:.........................................................................................................................

Thuộc tờ bản đồ số:.......................................................................................................

Số thửa đất:.....................................................................................................................

Đất sử dụng ổn định, không có tranh chấp:...............................................................

..........................................................................................................................................

- Về điều kiện góp vốn: Thuộc trờng hợp đợc góp vốn quyền sử dụng đất theo quy định tại khoản ........... Điều 32 của Nghị định số 17/1999/NĐ-CP ngày 29 tháng 3 năm 1999 của Chính phủ.

Ngày . . . . tháng . . . . năm . . ……

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN ............

(ghi rõ họ và tên, ký và đóng dấu)